Tratava-se de pedido de execução de sentença relativa a pagamento de apólice de seguro no valor de 30:000$000 réis em favor da suplicante que era credora. A mulher, estado civil viúva, requereu tal quantia tendo em vista a morte de seu marido. Residia na capital do estado do Amazonas e a companhia de seguros suplicada situava-se no Rio de Janeiro. A ré foi condenada a pagar a importância de trinta contos de réis, valor da apólice de seguro feito na companhia por seu marido em benefício exclusivo aos dias, juros de mora e custas. Taxa Judiciária, valor de 75$000 réis.